Характерните за детството особености и проявления на разстройството от аутистичния спектър (РАС), както и терапевтичните интервенции с деца с разстройство от аутистичния спектър са теми, които се проучват обстойно в научни журнали и в академичните среди, но освен това те се дискутират активно не само от специалистите в сферата на психичното здраве, но и от все повече хора в медийното пространство. Актуалността на въпросите относно РАС води до това, че разстройството се обсъжда живо и от хора, които нямат професионална компетеннтност в областта, но имат близки с РАС или са чували и чели за аутизма и разбират колко важно е той да бъде разбран. Освен въпросите относно същността на аутизма, разбира се, се разискват и методите, чрез които може да се помогне на деца с РАС, това са актуални въпроси както в разговорите в научните среди, така и при лаическите споменавания на състоянието. Семействата на децата с РАС се интересуват от видовете психотерапевтични интервенции, за да изберат някоя от тях, за да подпомогнат децата си. От първостепенно значение са ранната диагноза, както и своевременното иницииране на подходяща за индивидуалните потребности и цели на детето психотерапевтична психологическа интервенция, като е ключово тя да започне в ранна детска възраст (в най-добрия случай до 4 или 5-годишна възраст), за да може резултатът да е оптимален. Именно ранната диагноза, последвана от професионална намеса, е изключително значима, но за съжаление точно в споменатия ранен период някои родители отричат състоянието или се надяват, че ще премине само, като така губят ценно време – пропускат периода на висока невропластичност, през който могат да подобрят значително функционирането на детето си чрез своевременна намеса на специалисти, терапевтиращи деца с РАС.
Преди родителите да преминат към избор на терапия, те се интересуват и от това какво точно означава диагнозата, дадена от психиатър. В петото издание на Диагностичен и статистически наръчник на психичните разстройства (DSM-5) аутизмът присъства като диагностична категория, там е с код 299.00, като той отговаря на психиатрична категория „Autism Spectrum Disorder“ (American Psychiatric Association, 2013). А в ревизия 11 на Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето (МКБ-11) аутизмът е представен с код 6A02, като категорията е наречена „Autism spectrum disorder“ (World Health Organization, 2021). Диагностичните критерии в DSM-5 и в МКБ-11 поставят акцент върху следните признаци на РАС: трайни дефицити при комуникация и социални взаимодействия, трудности при разчитане на емоции и невербални поведенчески сигнали, затруднения в разбирането и поддържането на взаимоотношения, липсващо или различаващо се от обичайното поддържане на очен контакт, трудности при разбиране и прилагане на реципрочност при невербална и вербална комуникация, ригидни и повтарящи се патерни на поведения и интереси, стереотипни повтарящи се движения, хипореактивност или хиперреактивност спрямо сензорни стимули от средата, ригидно и стриктно спазване на определена рутина и ритуали, ригидно мислене и навици, абнормно като интензитет фокусиране върху дадени теми, интереси или предмети, дистрес при каквато и да е промяна и затруднения при преход към нови навици. Практически пример за хипореактивност или хиперреактивност спрямо сензорни стимули от средата е наличие на остра реакция към определени текстури или силен шум, възможно е и да не се усеща студ или топлина. Пример за ригидно мислене и навици е нужда винаги и години наред човек с РАС да обядва точно две филийки, приготвени по конкретен начин, при някои може да има и седмична диета – да имат определени храни, които приемат в зависимост от деня от седмицата. Практически пример за симптом на абнормно като интензитет фокусиране върху дадени теми, интереси или предмети е наличие на фиксация върху четене на енциклопедии и книги само за динозаври, само за самолети, влакове или друго, върху което има фиксиран интерес. А пример за гореспоменатия симптом на дистрес при каквато и да е промяна и затруднения при преход към нови навици е наличие на силен дистрес (например викове и крясъци) при смяна на маршрута до магазина – минаване по различна улица от обичайната.
И в двата класификатора (DSM-5 и в МКБ-11) е посочено, че РАС е налично и разпознаваемо чрез специфични признаци още в ранна детска възраст, ранната диагноза и интервенция е важна за по-добра прогноза на траекторията на развитие. Затрудненията във функционирането влияят на разнообразни области от живота – образователна, социална, психоемоционална, сексуална и професионална. Терапевтичната работа с деца с РАС изисква образование в сферата на психологията и опит на специалиста, обучил се да прилага даден вид интервенция, за да подпомага развитието и функционирането на децата с РАС. Тя включва и работа с техните семейства и най-близки хора, тъй като през цялата траектория на развитие е ключово обкръжението на децата с РАС да бъде запознато и консултирано от специалисти, така близките знаят как да разбират състоянието по-добре и имат умения да се справят с особеностите при полагането на грижи за дете с разстройство от спектъра. Прогнозата се повлиява силно не само от ранното поставяне на диагноза, също толкова значим е и изборът на интервенции и работата от страна на опитни специалисти както с децата, така и с техните семейства, като от значение е не само подготовката на специалистите, ключово е и това те да проявяват разбиране, приемане и емпатия към децата и техните семейства. Така се постига оптимален резултат и нуждите на децата с аутизъм могат да бъдат посрещнати по възможно най-добрия начин и чрез научно обосновани методи и подходи, съобразени с това, че разстройството е пожизнено и изисква различни подходи през етапите на развитието.
След посочването на значимостта на терапевтичната работа с децата с РАС и семействата им, изясняването на диагностичните психиатрични категории и щриховането на основните прояви на РАС, наблюдаващи се под различни форми в различните възрастови периоди, е необходимо да бъдат разгледани видовете терапевтични интервенции за работа с деца от спектъра. Тук в същинската част ще бъдат представени първо алтернативни популярни в медийното пространство интервенции, а след това и възможни психотерапевтични интервенции, изложението е структурирано около научно базираните методи. Важните области, които психотерапията цели да повлияе с оглед на индивидуалните потребности, са следните: подпомагане на цялата семейна система, езикови и комуникативни умения, работа върху ригидните навици при прием на храна, работа върху стереотипни поведения и твърде ригидни интереси, развиване на умения за игра и имитация, както и работа върху сензорната интеграция и опознаване на частите на собственото тяло (Атанасова, 2018).
Психологическите интервенции, подпомагащи децата с РАС, са под формата на психотерапия и консултиране, които се съобразяват с целите и предизвикателствата пред конкретното дете, вземат се предвид индивидуалните му особености и характеристики, както и фактори от средата му – например това какви финансови и времеви възможности имат родителите, на какъв брой сесии могат да си позволят да водят детето, какви психоемоционални ресурси имат обгрижващите детето хора, какви предпочитания имат за видовете подходи при терапевтична работа с деца с РАС, както и дали самите те се нуждаят от индивидуални консултации. Това може да е необходимо, тъй като грижите за детето и фрустрацията от палитра изпитвани емоции могат да натежат емоционално на родителите, а за да бъдат те максимално полезни за детето си, е важно да са в добро психично здраве и да полагат старателни грижи и за себе си.
Сред родителите са популярни и алтернативни методи за интервенция – използване на билки, акупунктура конкретни хранителни диети с вземане на определени хранителни добавки, най-често витамини и минерали. За съжаление те често се препоръчват и разпространяват онлайн и сред познати, които нямат нито медицинско образование, нито експертни знания и компетенции относно аутистичния спектър и нуждите на децата. Лаически популяризираните алтернативни начини за справяне може да бъде забавящо процеса и контрапродуктивно, тъй като прилагането на тези стратегии понякога е разглеждано от родителите като единствено лечение, така се губи ценно време, в което биха могли да бъдат прилагани научно доказани интервенции, за които е важно да бъдат стартирани навреме и възможно най-рано, за да може резултатът да бъде оптимален. Популярните и обичайно дезинформиращи съвети за чудодейно алтернативно лечение не само изместват фокуса от научно базираните терапии, но и могат да нанесат вреди върху децата – например диетите с изключване на определени храни могат да доведат до хранителни дефицити, които повлияват силно негативно общото здраве и състояние на деца, които така или иначе вече не се чувстват комфортно. В изследване от 2022 г. с 257 участващи родители на деца с РАС на 24.5% от децата са били прилагани алтернативни подходи, билкови растения са били давани на 71.4% от тях, в конкретното изследване билките са най-често използваната алтернативна терапия, а авторите подчертават, че 55.5% от ридителите в проучването не са обсъдили този тип интервенция с педиатрите си (Abraham et al., 2022).
Поради недоволство от конвенционална психологическа терапия често някои родители търсят „вълшебното хапче“ или билка с надежда, че аутистичното разстройство може да изчезне и да се излекува, затова е важно специалистите да обясняват характера на РАС и това, че е пожизнено и може да бъде менажирано, но е специфичен начин на неврологично функциониране, който няма да изчезне просто ей така. Възможно е тази реакция на родителите да бъде обяснена и чрез защитен механизъм отричане – може би някои от тях дълго време отричат диагнозата и затова вярват, че състоянието е обратимо изцяло и ще могат да го излекуват и премахнат като фактор от живота си чрез популярните из медийното пространство „чудодейни диети“ и хранителни режими, които погрешно дават надежда и обещания, че РАС може да изчезне като състояние. В интернет пространството има статии, според които прием на определени витамини е решение и цялостно единствено лечение на РАС, в една такава статия се подчертава, че аутизмът е грешна диагноза, всъщност това е дефицит на витамин Б12, който според статията грешно се диагностицира като аутизъм или дори деменция, които могат да бъдат излекувани чрез прием на Б12, което е същинската причина за състоянията според статията и Сали Пачолок (Деца с аутизъм и депресия … или е само дефицит на витамин В12? Гледната точка на Сали Пачолок, 2024). В много от статиите с необосновани и неподкрепени от изследвания алтернативни методи става дума не за добавяне на билки, витамини или минерали към диетата, а за премахване на определени хранителни съставки от менюто. Пример за това е статия, според която премахването на мононатриевия глутамат (използван за подобряване на вкусовите качества на храните) може да сведе до минимум симптомите на аутистично разстройство, необходимо е само и единствено да се изключи едно химично съединение, за което се предполага в статията, че е довело до това „74 от 75“ деца, с които е работила основателката на метода, да имат значително подобрено състояние и отшумяване на симптомите (Майка излекува детето си от аутизъм като премахна една съставка в менюто му, 2024). Специалистите в сферата на психологията, терапевтиращи деца с РАС, следва да са запознати с тези митове и да ги обсъждат с родителите, тъй като за самите тях не е благотворно да се успокояват с фалшиви надежди и да се фокусират върху допълнителни алтернативни методи (хранителни режими, добавки и билки), а не върху психологическите интервенции, базирани на данни от научни проучвания и практически опит на компетентни в областта на психичното здраве специалисти.
Психологическите терапевтични интервенции, които целят да се съобразят с индивидуалността на децата с РАС, са психотерапия и консултиране. Терапевтичната работа с деца с аутизъм в настоящата теоретична разработка засяга единствено сферата на психологията, тоест психологическата работа с деца, има и известни терапии чрез контакт с животни (делфини, коне и други), но те не спадат към психологическите интервенции, така че няма да бъдат разглеждани.
Първата терапевтична интервенция, която ще бъде проучена и представена, е приложният поведенчески анализ/ППА (applied behavior analysis/ABA). ППА се основава на принципи от бихейвиористичната парадигма, но те се прилагат с оглед на детската възраст и са изменени за целта да бъдат полезни при аутизъм. Оле Ивар Ловас е норвежки клиничен психолог и професор в американски университет, именно на неговата работа с деца от спектъра и проучвания се основава приложният поведенчески анализ, Ловас е използвал позитивно подкрепление с цел да модифицира и моделира поведението на деца със симптоми на аутистично разстройство. Оле Ивар Ловас е правил опити да научи децата да имитират и да изменят поведението си чрез наказания, които да предотвратяват в бъдеще появата на автодеструктивни поведения (Smith & Eikeseth, 2011). Ловас е сред пионерите в работата с аутистични деца, през 1987 г. той е публикувал проучване за работата си с деца с РАС, за които е бил изготвен план, в който се включват активно родителите, а основни цели са подобряване на способност за имитация, усъвършенстване на социални и комуникативни умения – поддържане на очен контакт при социални взаимодействия и развиване на знания и опит за социални ситуации от реалния живот. Лавас е използвал позитивно подкрепление и наказания, за да модифицира поведението на децата с аутистични симптоми (Lovaas, 1987).
Интересна е историята с използване на базираните на бихейвиоризма наказания, в самото начало на развитието на метода за съжаление са били използвани неетични и нехуманни наказания спрямо децата – пример за това е болезнен електрошок (Kirkham, 2017). За щастие практики от типа на електрошок, лишаване от храна, удар по бедрото или силен крясък „Не!“ с цел модифициране на поведението отдавна не се използват, първоначално гореописаните нехуманни методи са били прилагани с цел да се преустановят себеразрушителни поведения от страна на децата – например самонараняване чрез удряне на собственото тяло. В съвременния вариант на прилагане на ППА нежеланите поведения се пренебрегват, вместо да се наказват по неетични начини – чрез причиняване на глад или болка, както е било преди десетки години, докато желаните действия и реакции на детето биват последвани от положителни подкрепления. Пример за положително подкрепление е терапевтът да каже „Браво!“ и да пляска поощрително с ръце за 2 секунди – като награждаване на това, че детето е реагирало и отговорило на „Вдигни куклата от пода“ по желания начин. Целта на ППА е да бъде подобрено функционирането на детето с РАС, чрез ранна интервенция с ППА се развиват социални и комуникативни умения, подобряват се уменията за самообслужване и по-самостоятелно съществуване, придобива се генерализирано знание на базата на всички малки стъпки и уроци. Моделирането и модифицирането на поведението, както и научаването на конкретни нови умения се осъществяват чрез постепенен процес – продължителна терапия, редовни посещения, повтаряне отново и отново на дадени благотворни поведения и поощряването им по консистентен начин от АBА терапевта. Всеки „урок“ за желано поведение се разделя на малки части, защото така е по-лесно за усвояване. Разбираемо е, че всичко това се случва на отделни фази и стъпка по стъпка, целият процес отнема време и няма как да се очакват резултати без постоянство, старание и отдаденост, което засяга и темата за ангажираността на родителите и това до каква степен те се доверяват на специалистите, терапевтиращи децата чрез приложен поведенчески анализ. Препоръчва се терапията чрез ППА да е най-малко 25 часа на седмица, като тя се извършва не само в кабинета на психолога, но и чрез домашни упражнения вкъщи със съдействието и дейното участие а родителите (Атанасова, 2018). Основната цел, към която се стремят специалистите, е под въздействие на терапията функционирането на децата с РАС да се развие до степен, в която те могат да посещават училище, да усвояват академични знания, да се интегрират и да поддържат взаимоотношения с връстници и да усвояват все повече умения за самообслужване и автономност. Ефективността на АВА терапията е изследвана щателно и затова с времето ППА се е превърнал в синоним на „терапия за аутизъм“.
Друга психотерапевтична интервенция, която се използва при терапевтична работа с деца с РАС, е интервенцията за развитие на взаимоотношения (Relationship Development Intervention), която цели да повлияе на един от фундаменталните симптоми на аутизма, а именно – социалната и комуникативна сфера. При интервенцията за развитие на взаимоотношения децата се поощряват да участват дейно в процеса и се учат да разпознават и усвояват невербалния език на тялото – поддържане на очен контакт, поза на тялото, жестове, които предават информация за мислите и емоциите на събеседника. Ефективността на този подход се влияе от средата, в която се провежда той – от значение е в стаята да е спокойно, а не да има включен телевизор, отворени прозорци и влизащ отвън шум, който да разсейва детето, не само слуховите стимули се ограничават, а и визуалните, минимизирането на загубата на концентрация е важно и се приоритизира. Специфичен подход при интервенцията за развитие на взаимоотношения е да се използват задържащи и привличащи вниманието на детето сигнали, които се избират в зависимост от това какви предпочитания и интереси има детето (Атанасова, 2018). Идеята на този подход е детето да бъде научено и да се чувства комфортно при социални интеракции, като следва да ги приема като нещо естествено и да се научава как да отговаря спонтанно и искрено при социализиране, това контрастира с типичната за ППА методика, която се води стриктно и структурирано от терапевта и може да създаде научени наизуст реакции, които обаче не идват естествено и отвътре и нямат същински личен смисъл за детето с разстройство от аутистичния спектър. Носещите радост занимания и игри при интервенцията за развитие на взаимоотношения имат потенциал да изградят социални умения, които се развиват по-естествено в хода на приятна, сигурна, тиха и вълнуваща среда, което е различно от силно и твърдо структурирания начин на работа, характерен за приложния поведенчески анализ. Разбирането на всеки един от терапевтичните подходи прави по-лесен избора на терапия. Типично за интервенцията за развитие на взаимоотношения са не само споменатите гъвкавост и натуралност при общуване и споделено внимание, а и това, че този подход може да се извършва не само от обучени специалисти, но и от родителите. Водената от родителя терапия може да олекоти тежестта от финансовите разходи поради спецификата на грижите за дете с аутизъм, но освен това така се мотивира и качествено време, което родителите да прекарват с децата си, за да се разбират взаимно по-добре и да се научат да общуват по-ефективно, което е ценно и за двете страни. Родителите се обучават от психолози, за да разберат принципите на подхода. Един от тези принципи е да се разчита на това, че дълготрайното и искрено наблюдение на емоционалните реакции на родителите повлиява уменията на детето да прави взаимовръзки между дадени емоции и поведенията, които могат да ги провокират. В естествена обстановка на домашен уют децата постепенно и многократно имат шанса да наблюдават естествените човешки емоции и реакции на своите родители, както и невербалните сигнали на тялото, които ги съпровождат. Разбира се, терапията се провежда и от консултанти, не е запазена единствено за родителите, които имат желание да опитат да се научат на подхода.
В интервенцията за развитие на взаимоотношения уменията за социална координация и участие в общи занимания са основната методика, по която се работи, за да се сплотят членовете на семейството и да се подобри функционирането на детето с РАС. Точно развиването на качествена връзка между родителя и детето е фокус при тази терапия, но за съжаление все още няма достатъчно емпирични изследвания, на базата на които да се заключи колко ефективна е тази терапия и дали следва да се препоръчва на повече семейства, като пред родителите остава опцията да се възползват от метода на интервенцията за развитие на взаимоотношения, но той да е във функцията си на допълнение към основна и научно базирана терапия – например приложен поведенчески анализ. Базираната на връзката родител-дете интервенция за развитие на взаимоотношения обучава родителите и на нови начини на мислене и възприемане на аутизма според гледната точка, че близостта и естествеността са ценни за неврологичното развитие на децата с РАС (Gutstein et al., 2009).
Трета психологическа интервенция, която се използва при терапевтичната работа с деца е небезизвестния метод Floortime/Време за игра на пода, като официалното название на тази интервенция е The Developmental, Individual-difference, Relationship-based (DIR) model/Развитие на индивидуалните различия чрез взаимодействие, този подход е основан на взаимоотношенията. Според систематично ревю на девет изследвания се подобряват социалното и емоционалното функциониране чрез прилагане на развитие на индивидуалните различия чрез взаимодействие (Boshoff et al., 2020). Станли Грийнспън е американски детски психиатър, който е известен с това, че е развил именно тази психотерапевтична интервенция, която често се споменава като начин за подпомагане на деца с РАС. Според изследване с въпросници на деца на 2-12 г. и техните родители има конкретни фактори, които определят ангажираността и отдадеността на родителите при прилагане на Време за игра на пода – с по-високо ниво на ангажираност според проучването са родителите, които са встъпили в брак (p=0.035), имат по-ниски доходи (p<0.001), но високо ниво на знания и подготовка за теорията и принципите на Floortime интервенцията (p=0.044), по-значително подобрение в развитието е наблюдавано при децата, чиито родители са по-ангажирани с процеса (t=−2.00, p=0.053) или прилагат интервенцията за повече от един час дневно (t=−2.03, p=0.049) (Praphatthanakunwong et al., 2018). Това изследване подчертава значимостта на фактора ангажираност на родителя в процеса, родителската отдаденост повлиява качеството на времето за игра на пода и на взаимоотношенията родител-дете, които са изключително важни при Developmental, Individual-difference, Relationship-based (DIR) model/Floortime (Развитие на индивидуалните различия чрез взаимодействие/Време за игра на пода.
При бразилско изследване с 15 деца с РАС между 2 и 6-годишна възраст е бил приложен метода Време за игра, като родителите на децата са били обучавани по методиката в продължение на месеци, научили а се как да я прилагат на своите деца, за да им помогнат да развият по-добро ниво на функциониране (Pacheco et al., 2021). При първата оценка от страна на изследователите децата са имали затруднения в саморегулацията и социалните взаимодействия, докато след продължително прилагане на Време за игра изследователите са извършили още оценявания с въпросници – на всеки 4 месеца от общо 18 месеца. С течение на времето, в което е бил прилаган методът Време за игра децата са имали все по-добри резултати на последвалите оценявания с две скали от страна на бразилските изследователи. Те са наблюдавали по-висока ангажираност на децата по време на игровата терапия, като авторите посочват, че налице е била и подобрена способност за реагиране и поддържане на социално взаимодействие, според това изследване интервенцията е била ефективна в това да повиши уменията на децата с РАС при общуване (Pacheco et al., 2021). Специфичното при подхода Време за игра е в това, че има поставен акцент върху интеракциите между родителя и детето с аутизъм, не е никак случайно наименованието Време за игра на пода (Floortime), всъщност то изразява фундаменталното при този вид интервенция – това да се слезе на нивото на детето физически, а и емоционално чрез родителското присъствие. По този начин фокусът е върху това да бъде разбран светът на детето с РАС, неговата гледна точка и мироглед, неговите усещания за реалността около него. За да се случи това, е задължително родителят да е на нивото на детето, затова и се играе на пода, няма властова/йерархична преграда, родителят и детето са напълно равноправни по време на процеса и са на едно и също ниво. Това е равнището, на което е детето – там, където то обича да си играе и да се впуска в интересите си – по детски начин и на пода с играчките си. Силният и видим контраст между ППА и Време за игра на пода (Floortime) е в това, че докато при приложния поведенчески анализ има ясна цел структурирано детето да бъде научено на определени умения и да бъде моделирано поведението му, то при Време за игра на пода целта е самото взаимодействие между родител и дете по един естествен за детето начин – на неговото равнище и по типичния за детската игра начин, който е добре познат на детето, там то се чувства комфортно, в свои води е изцяло, което подпомага процеса на социално взаимодействие родител-дете или терапевт/консултант-дете. Детето не се ръководи, както е при ППА, вместо това целта е емпатизиране с него и получаване на добро разбиране за неговото усещане за реалността, за това как се чувства то. Времето за игра на пода обръща внимание на емоционалния аспект при играта, тъй като според този подход чрез емоционално свързване се стимулира развитието на детето в областите, в които то е най-затруднено и с ограничени умения, като акцентът е поставен върху социалната и комуникативна област. Следва да се отбележи и това, че следването на ритъма и интересите на детето, родителят/консултантът/терапевтът е важно и за изграждането на доверителна връзка, детето усеща, че неговите конкретни интереси и желания се уважават, имат значение за възрастните, така се създава усещане за сигурна среда и доверие между детето и специалистите/родителите, които играят с него, проявявайки загриженост спрямо това какво е важно за детето, какво му се прави на него и как се чувства то в дадения момент.
Когато се инициира процесът по игра и интеракция с цел прилагане на психотерапевтичната интервенция Време за игра (Floortime), е важно за изграждането на взаимоотношения и доверителна връзка това да се избират занимания и теми на игрите, които да са съобразени с това от какво и как се забавлява детето, неговите индивидуални характеристики и предпочитания са водещ фактор, не се задава структура и път за следване от терапевт/консултант или родител, вместо това пътят се избира естествено според интересите на детето. Друга разлика между приложен поведенчески анализ и Developmental, Individual-difference, Relationship-based (DIR) model/Floortime (Развитие на индивидуалните различия чрез взаимодействие/Време за игра на пода е във факта, че при Време за игра на пода от първостепенно значение са емоционалните аспекти, нотки и нюанси при интеракцията терапевт/консултант-дете или родител-дете, докато такъв фокус и значимост на тези аспекти не е наличен при ППА/АВА. Ключово при подобряването на тези аспекти е с детето да се играят игри, чрез които се провокира поддържане на очен контакт и реакция на вербалната комуникация от страна на родителите, така детето постепенно се научава да обръща повече внимание както на невербалните сигнали за комуникация, така и на гласовото иницииране на комуникация – често с цел да се провокира действие (например „Дай ми червеното влакче!). Теоретичната основа на подхода Време за игра постулира, че се цели съществено подпомагане в областите на функциониране, при които обичайно присъстват дефицити при деца с аутизъм, приоритет е развитие на умения именно в тези области, а не чисто поведенческа промяна като цел, както е при ППА. В теоретично изследване-ревю с разглеждане и обсъждане на 10 публикувани статии, разгледани от Мерсер (2017), е представено изследване, в което са участвали 200 деца с РАС на възраст между 22 месеца и 4 години, приложен е методът Време за игра на пода (Floortime), от това изследване е установено, че интервенцията Време за игра на пода е подобрила способността за социално взаимодействие и е понижила стереотипните поведения при децата с разстройство от аутистичния спектър.
При психотерапевтичната интервенция Време за игра на пода от полза е многократното повтаряне на ситуации, в които детето да усеща и вижда как родител/терапевт/консултант реагира на неговите думи и жестове, това изисква търпение, тъй като е дълъг процес и не бива да се очакват резултати след няколко игри, нужно е време, за да може детето да усвои умения, които са естествени за невротипичните деца, но за децата с РАС развиването на тези умения изисква постоянство, време и полагане на труд. Когато има проявена отдаденост, в най-добрия случай се очаква да се повиши броят на невербалните сигнали, които детето умее да разпознава, знае значението им и може да реагира на тях, очаква се и с времето детето да разпознава и използва все повече думи, това се разглежда като признак за успеваемостта на терапията Време за игра. Важно е изграждането на ментални взаимовръзки между определени думи, жестове и техните последствия и значения. Не е за пренебрегване и огромната значимост на социалния опит, който с време се натрупва и придобива, когато се провеждат редовни занимания с детето, при които има време, отделено изцяло за него, за игра, чрез която да се осигури социално разбиране и свързване. При невродивергентните/невронетипичните деца с РАС различният начин на неврологично функциониране затруднява и умението за символна (сюжетно-ролева игра), затова една от целите и идеите на интервенцията Време за игра е детето с аутизъм да усвои и умение за разбиране на символната игра и способност да участва активно в такъв вид занимание. Благодарение на усвояването на символната игра децата научават как се отнася символната игра към практическия начин на живот, това позволява да се правят изводи на основата на това знание, подобни генерализирани заключения за живота и света могат да бъдат и сред първите прояви, че благодарение на терапията дете с РАС развива наченки на способност за абстрактно мислене.
Четвъртата интервенция, която се използва при терапевтична работа с деца с РАС, е Програмата Сън райз (Son-Rise). Тази програма се прилага вкъщи и (също като Време за игра на пода) е фокусирана върху детето и базирана на неговите нужди, то е водещо, а не възрастните, които работят с него. Този подход за терапевтиране е създадена от Бари и Самария Кауфман, техният син Рон е бил диагностициран с РАС в ранна детска възраст. В метода на семейство Кауфман ключово е прилагането вкъщи, като родителите са основните „терапевти“ за децата си. Родители на деца с аутизъм се обучават днес в Kaufman’s Autism Treatment Center of America (ATCA) – център на семейство Кауфман, посветен на децата с разстройство от аутистичния спектър. Като първа стъпка в тази интервенция е необходимо родителите да успеят да приемат радикално и цялостно детето си – каквото е, независимо от това какви затруднения и специфики има то. Разлика между ППА и Сън Райз е, че при втория подход детето не се учи на конкретни умения, които са зададени като цели за постигане от възрастен, ръководещ структурирано процеса, както е при приложния поведенчески анализ. Както и при Време за игра на пода, така и при Сън Райз е от първостепенно значение да бъде осъществен качествен контакт с детето, чрез който се изграждат доверителни отношения, целта е детето да се чувства сигурно и спокойно, да усети, че е безопасно да се довери на възрастния. По този начин става възможно изграждането на взаимоотношения и поддържането им. Желанията, предпочитанията и личната мотивация на детето са приоритетни в програмата Сън Райз, следвайки естествения ход на процеса и ритъма на детето, възрастният може да бъде приет от детето, така се осъществява контакт успешно. Следваща стъпка в процеса е детето да бъде мотивирано и провокирано да изразява себе си и желанията си – например да може да заяви чрез жест или дума („Дай!“) какво привлича интереса му, може това да бъде предмет или желание за дейност.
Програмата Сън райз (Son-Rise) включва и признава необходимостта детето с аутизъм да се чувства спокойно, ръководещо процеса и свободно от хиперстимулация или хипостимулация. За да се минимизира стрес и разсейване поради сензорна хиперстимулация, е важно програмата да бъде прилагана в посветено на тази дейност помещение. Там следва да бъде спокойно, да няма силни шумове, идващи от прозорци, или телевизор. Когато липсват разсейващи сетивни стимули в стаята, е по-лесно за детето да се съсредоточи върху родителите, които го мотивират да участва в социални взаимоотношения и занимания. Ефективността на Сън Райз интервенцията в подобряване на социални и комуникативни умения на деца с РАС е изследвана в проучване с 30 деца с РАС, те са на възраст между 4 и 6 години, приложена за целите на изследването е интензивна едноседмична Сън Райз терапия, като тя е била използвана при едната (експерименталната) група от децата, а останалите не са били подложени на Сън Райз интервенционен подход (Kahjoogh et.al., 2020). Чрез скала за аутистични характеристики (Gilliam Autism Rating Scale) изследователите са установили, че е имало значимо подобрение при експерименталната група – в сравнение с контролната група, на която не е била приложена едноседмичната Сън Райз програма (p=0.001). Според статистическата обработка на данните от това изследване Програмата Сън Райз е подобрила способността за ефективно социално взаимодействие при участвалите в проучването деца с разстрийство от аутистичния спектър (Kahjoogh et.al., 2020). В проучване с 60 деца с РАС (43 момчета и 17 момичета) е направено сравнение между Програмата Сън Райз и Време за игра на пода (Mirzakhani et. al., 2022). Според резултатите от статистическата обработка и двата метода повлияват стереотипното поведение и социалните взаимоотношения, но авторите посочват, че понижаването на стереотипните поведения е било по-значимо при използването на Време за игра на пода, тази интервенция е по-ефективна спрямо стереотипните поведения в сравнение с Програмата Сън Райз. Социалните взаимодействия и уменията за социализиране се повлияват при по-краткосрочна терапия, докато стереотипните поведения, посочват авторите, се нуждаят от по-дългосрочно прилагане на интервенции, за да бъдат понижени (Mirzakhani et. al., 2022).
Петата интервенция, която ще разгледам и се използва при психотерапевтична работа с деца с РАС, е сензорно-интегративна терапия (Sensory integration therapy). Тя засяга характерните за аутистичното разстройство затруднения при интегриране на информацията от различните сетивни модалности. Теорията за сензорна интеграция е развита от Анна Джийн Айрес, тя е създател на сензорно-интегративна терапия, като идеята ѝ е била чрез терапията да подпомогне деца, изпитващи затруднения при обработката на постъпващи от външната среда стимули. Важно при деца с аутизъм е да интегрират в една цялост усещанията си за вкус, допир, ухания, звукови и зрителни стимули, усещанията, които идват от различните телесни мускули, усещанията за движение в пространството. При сензорно-интегративна терапия (Sensory integration therapy) различни активности и занимания целят да стимулират сетивните усещания у децата. Когато мозъкът получи информация от сетивата, тази информация се обработва и свързва, за да придобием представа за това къде се намираме в пространството, как се движим, какво се случва в средата около нас. Тази информация е необходима и определя как ще реагираме и отговорим на получените средови стимули. Ако обаче те не могат да се интегрират или някой от тях „изпъква“ (хиперсензитивност към определени стимули), това може да доведе до объркване, силен дистрес и фрустрация, които могат да се проявят при деца с аутизъм като кризи със силни викове и/или автодеструктивно поведение. Обработката и интеграцията на различните стимули обичайно е затруднена при РАС и тук идва на помощ сензорно-интегративна терапия. Според изследване с прилагане на тази интервенция на деца с РАС на 3-8 години (при експериментална група с 16 деца и контролна група с 15 деца) терапията по тази методика подобрява уменията за справяне в ежедневни ситуации и понижава сензорните проблеми, авторите подчертават, че от терапията не са били благотворно повлияни емоционалните и социални аспекти при децата, участвали в изследването (Kashefimehr et. al., 2018). А в друго проучване с 30 деца с РАС на половината от децата не е била приложена интервенция, а на другата половина е приложена сензорно-интегративна терапия (14 сесии), като са били анализирани резултатите на децата чрез скала, измерваща емоционални и поведенчески проблеми (Behavior Assessment System for Children-Second Edition) (Hemati Alamdarloo & Mradi, 2021). Според данните от проучването може да се заключи, че интервенцията при експерименталната група е повлияла благотворно различни поведенчески проблеми – понижена е агресията, понижено е социалното отдръпване, повлияни са и затрудненията при обучение, подобрена е концентрацията на вниманието, понижена е тревожността (Hemati Alamdarloo & Mradi, 2021).
Реакциите на нервната система при сензорно-интегративната терапия се повлияват чрез активности, които по контролиран начин стимулират сетивата и в хода на различните занимания детето с РАС се учи постепенно как да разбира и овладява усещанията си, как да реагира адекватно и възможно най-ефективно на разнообразието от сетивни стимули, които идват от околната среда. Сензорната интервенция при децата променя начина, по който нервната система обработва палитрата от средови стимули. Игрово приложение на тази интервенция включва използването на гимнастическа надуваема топка за упражнения (на която се сяда с цел балансиране), стискане на съпротивителни играчки, ходене и стъпване по сензорни повдигнати повърхности, влизат в употреба и утежнени жилетки, въпреки че използването им за провокиране на сетивно усещане не е практика, базирана на убедителни данни от емпирични изследвания (Taylor et. al., 2017). За да бъдат постигнати най-добри резултати за кратък период е важно съставянето на индивидуална програма за детето, с което ще работи специалистът, прилагащ сензорно-интегративна терапия на деца с РАС. Прилагането на различни физически упражнения, стимулиращи усещанията, се съчетава с целта детето да направлява по-добре действията си, учейки се от усещанията и опита на правилния интензитет на телесния отговор, който е необходим, за да може отговорът в реакция на стимула да бъде ефективен и оптимален. Към сензорно-интегративната терапия обикновено се пристъпва като допълнение към друга терапевтична интервенция за деца с разстройство от аутистичния спектър (например приложен поведенчески анализ).
Шести интервениращ метод, който се прилага при деца с РАС, е видеомоделирането (Video modeling), този подход се основава на видео записи, в които е представено и се демонстрира целевото поведение, което се наблюдава от детето с аутизъм, като целта е то да усвоява нови умения, моделирайки поведението си на базата на това, което вижда на записа, предназначен специално за целта. Моделът в случая наричаме конкретното поведение, което е заснето, а моделирането е термин, който описва процес на модификацията на поведение/новопоявяващо се поведение/умение при детето с РАС. Примери за желани целеви поведения, които могат да бъдат показани са: видео на дете, което си оправя леглото; видео на дете, което си играе с друго дете на топка и си я подхвърлят взаимно; видео на дете, което си мие зъбите; видео с деца, които си играят на каквито и да е игри. Видеомоделирането се прилага и при цел детето да бъде научено на умения, които са му необходими в училищна среда, но освен това този метод се прилага и за придобиване на професионални умения, когато човекът с РАС вече е в късна юношеска възраст (Атанасова, 2018). Когато детето с РАС опитва да прояви видяното поведение, терапевтът влиза в ролята на второто дете от видеото – ако във видеото две деца си подават топка, в реалната ситуация терапевтът/консултантът/родителят е второто дете в игровата ситуация. Съществува и разновидност на видеомоделирането, която се нарича видеосебемоделиране, при този метод се заснема с камера как детето успешно извършва целевото желано поведение, а след това този видео запис се показва на същото това дете, за да бъде утвърдено умението и/или да бъде провокирано повторение на същото действие, такъв материал може да се използва като „сигнал“ или „спусък“, стимулиращ детето с аутизъм да прояви желаното умение, гледайки как самото то го извършва на видео материала. В процеса на видеомоделиране могат да се включат и членове на семейството – например може да бъде заснето как родителите или брат и сестра на детето играят на дадени игри, също така е възможно и заснемане на играта между детето и негов родител или друг близък човек, така се подобряват и взаимоотношенията между членовете на семейството и се изграждат доверителни отношения в сигурна среда чрез активните занимания с всички членове на семейството.
Както останалите пет интервенции, видеомоделирането също може да бъде прилагано в ранна детска възраст. В изследване с 10 деца с РАС на възраст 4-7 години е използвано видеомоделиране с материал, развиващ умения за миене на ръце, като това видео е било използвано в 12-18 сесии и в него са били детайлно представени стъпки при миене на ръцете – пускане на водата, намокряне на двете ръце, вземане на сапуна, търкане на ръцете с пяна, отмиване на пяната, спиране на водата, вземане на хартиена кърпа, подсушаване на ръцете и изхвърляне на средството за подсушаване (Dudek, et. al., 2024). Според данните от това изследване видеомоделирането успешно развива умение за самостоятелно измиване на ръцете, което повишава самостоятелността при самообслужване, подпомага развиване на автономия. Участващите в проучването деца преди интервенцията са умеели 3±2.2 от всички девет стъпки, а след интервенцията броят на стъпките е 6±1.8, наблюдавано е статистически значимо подобрение (p<0.001) (Dudek, et. al., 2024). Проблем, който може да възникне при тази интервенционна практика, е това, че някои деца с РАС имат цялостна неспособност да се учат чрез имитация, докато тя не започне да се развива при тях, вероятно методът с видеомоделирането няма да бъде толкова успешен, колкото е при деца, които успяват да имитират поведение, макар и частично. Следването на добри примери в практическия живот също може да бъде модел за следване и да доведе до подражаване чрез обучителния механизъм на имитацията, типичен за детската възраст, но когато това е затруднено, може да се окаже, че видеомоделирането стимулира наченки на имитация, въпреки че реалните ситуации нямат същата успеваемост в тази задача. Затова е добра идея да се провери дали видеомоделирането е ефективно, дори и при деца с РАС, които досега не са демонстрирали, че имат умение за имитация. Научените нови умения чрез видеомоделиране могат да бъдат успешно генерализирани и така да бъдат полезни в ежедневния живот на децата.
Ранната диагноза и своевременен избор на подходяща терапевтична интервенция са ключови фактори, влияещи върху прогнозата и траекторията на развитие на децата с разстройство от аутистичния спектър. Изборът на метод за подпомагане развитието на детето следва да бъде съобразен с неговите индивидуални особености и потребности, с възрастовия му период, както и със спецификите на семейната му среда. За изграждането на индивидуален план за работа е добре да се прецени в кои области детето се затруднява най-много, кои негови поведения и прояви са най-дезадаптивни, какви са неговите интереси и предпочитания. Всички тези фактори изискват строго индивидуален подход към всяко дете с РАС и е важно да бъде направена оценка на развитието от компетентен в областта специалист, който може да състави индивидуален терапевтичен план на базата на резултатите от наблюденията и професионалната оценка. Основна цел на всички интервенции е да подобрят нивото на функциониране на детето с РАС и да му осигурят благополучие и възможност да се развива според своите силни страни и интереси. Конкретните дейности, прилагани за целите на терапевтичен план, се съобразяват с предпочитанията на детето, с неговите затруднения и качества. В областта на комуникацията е важно да се работи също според нивото на развитие – например ако детето умее да се включва в споделено внимание и обръща внимание на говорещия, но не разбира редуването при игра, сесиите могат да се фокусират върху развиване на умение за разбиране на редуването по време на игра.
В терапевтичната работа с деца с РАС се обръща внимание на себерегулацията, вниманието, уменията за общуване, придобиването на самостоятелност при самооблсужване, разбирането на реципрочността във взаимоотношенията, развиването на умения за иницииране на социални взаимодействия, справянето със спецификите при хранене, усвояването на полезни умения и постепенното понижаване на дезадаптивни, както и на автоагресивни поведения. Целта е да бъдат усъвършенствани и придобити умения в следните области: емоционални реакции и себерегулиране, комуникативни умения, устойчивост и концентрация на вниманието, овладяване на дезадаптивни поведения и реакции, езиково развитие, общуване при социални взаимодействия и развиване на автономност и самостоятелност при самообслужване. Сред важните умения за самообслужване в предучилищна възраст са следните: да може да се облича и съблича, да си мие ръцете, да обува и събува обувките си, да се храни самостоятелно. Научените и придобити умения по време на терапията могат да се генерализират и прилагат самостоятелно от детето – когато е с връстници, когато има академични очаквания към него в предучилищна и училищна среда, когато е само вкъщи и при всички останали житейски ситуации. Работата с дете с аутизъм включва и консултиране на семейството му, емпатизиране с болката и затрудненията, които чувства основната грижеща се фигура, а понякога при работа с дете с аутизъм е важно да се поддържа контакт с учителите на детето. Опознаването на семейната среда на детето с аутизъм е важно, за да бъде разбрана цялостната му ситуация и потребности. Представените в настоящия труд психотерапевтични интервенции могат да бъдат прилагани в детска възраст, за да повлияят общото ниво на развитие, функциониране и благополучие на децата с аутизъм. Описаните шест психитерапевтични интервенции са следните: Приложен поведенчески анализ, интервенция за развитие на взаимоотношения, Време за игра на пода, Програмата Сън райз, сензорно-интегративна терапия и видеомоделиране. Те могат да бъдат комбинирани с оглед на терапевтичните цели и потребности на конкретното дете, приложният поведенчески анализ би могъл да се комбинира със сензорно-интегративна терапия, като това зависи и от финансовите и времевите възможности на родителите, тъй като за тях отделеното време и разходите са по-високи, разбира се, ако водят детето си няколко пъти седмично при различни специалисти. Някои от интервенциите могат да се прилагат и вкъщи, при което не са необходими финансови средства, но е нужно да се отдели време за посветените само на детето занимания, както и време и психичен ресурс, който се отделя за това родителят да научи принципите и теорията на даден метод, да се образова или да бъде научен от терапевта на детето как да прилага метода в домашни условия. Отдадеността от страна на родителите, съчетана с ранна диагноза и своевременно стартиране на научно обоснована психотерапевтична интервенция са външните фактори, влияещи най-силно върху траекторията на развитие на детето и върху прогнозата. Разбира се, вътрешните фактори следва да бъдат разгледани и те също оказват влияние – интелектуалното функциониране на детето и общото му ниво на функциониране, както и емоционалната интелигентност на родителите. Задължително е специалистите в сферата на психичното здраве да разпознават влиянието на всички външни и вътрешни фактори, за да могат да препоръчат най-подходящата терапевтична интервенция, съобразена с индивидуалността на детето и на семейната му среда, и базирана на данни от емпирични изследвания. Изборът на интервенция, емпатичното отношение, проявата на разбиране и строго индивидуализираното подхождане към всяко дете с разстройство от аутистичния спектър спомагат съставянето на терапевтична програма, която да има истински благотворно влияние върху детето с аутизъм, за да може то да успее да използва максимално потенциала си и да води възможно най-пълноценен начин на живот.
Литературни източници:
Атанасова, А. (2018). Диагностика и оценка на разстройства от аутистичния спектър. София: Университетско издателство „Св. Климент Охридски”.
Деца с аутизъм и депресия … или е само дефицит на витамин В12? Гледната точка на Сали Пачолок. (2024, 6 март). За мама. https://zamama.eu/деца-с-аутизъм-и-депресия-или-е-само-д/
Майка излекува детето си от аутизъм като премахна една съставка в менюто му. (2024, 7 април). Блиц. https://blitz.bg/mayka-izlekuva-deteto-si-ot-autizm-kato-premakhna-edna-sstavka-v-menyuto-mu_news260276.html
Abraham, D. A., Udayakumar, N., Rajendran, L., Rajendran, R., & Rajanandh, M. G. (2022). Herbal medicine as a first-line choice of complementary medicine for South Indian parents/caregivers in the management of ASD children. Journal of Herbal Medicine, 34, 100583.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Boshoff, K., Bowen, H., Paton, H., Cameron-Smith, S., Graetz, S., Young, A., & Lane, K. (2020). Child development outcomes of DIR/Floortime TM-based programs: a systematic review. Canadian Journal of Occupational Therapy, 87(2), 153-164.
Dudek, R., Wilbanks, S., Greif, A., & Bonk, S. (2024). Effects of a video modeling intervention to improve hand washing independence in children with disabilities. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 105(4), e170.
Gutstein, S. E., & Gutstein, H. R. (2009). The RDI book: Forging new pathways for autism, Asperger’s and PDD with the relationship development intervention program.
Hemati Alamdarloo, G., & Mradi, H. (2021). The effectiveness of sensory integration intervention on the emotional-behavioral problems of children with autism spectrum disorder. Advances in Autism, 7(2), 152-166.
Kashefimehr, B., Kayihan, H., & Huri, M. (2018). The effect of sensory integration therapy on occupational performance in children with autism. OTJR: occupation, participation and health, 38(2), 75-83.
Kahjoogh, M. A., Pishyareh, E., Gharamaleki, F. F., Mohammadi, A., Someh, A. S., Jasemi, S., & Zali, M. M. (2020). The Son-Rise Programme: an intervention to improve social interaction in children with autism spectrum disorder. International Journal of Therapy and Rehabilitation, 27(5), 1-8.
Kirkham, P. (2017). ‘The line between intervention and abuse’–autism and applied behaviour analysis. History of the human sciences, 30(2), 107-126.
Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of consulting and clinical psychology, 55(1), 3.
Mercer, J. (2017). Examining DIR/Floortime™ as a treatment for children with autism spectrum disorders: A review of research and theory. Research on Social Work Practice, 27(5), 625-635.
Mirzakhani, N., Asadzandi, S., Ahmadi, M. S., Saei, S., & Pashmdarfard, M. (2022). The effect of Son-Rise and Floor-Time programs on social interaction skills and stereotyped behaviors of children with Autism Spectrum Disorders: a clinical trial. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional, 30, e3253.
Pacheco, P., Pacheco, M., & Molini-Avejonas, D. (2021). Study of 18 months of follow up dir floortime intervention in preschool children with autism spectrum disorder (ASD). European Psychiatry, 64(S1), S503-S503.
Praphatthanakunwong, N., Kiatrungrit, K., Hongsanguansri, S., & Nopmaneejumruslers, K. (2018). Factors associated with parent engagement in DIR/Floortime for treatment of children with autism spectrum disorder. General psychiatry, 31(2).
Smith, T., & Eikeseth, S. (2011). O. Ivar Lovaas: Pioneer of applied behavior analysis and intervention for children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 41, 375-378.
Taylor, C. J., Spriggs, A. D., Ault, M. J., Flanagan, S., & Sartini, E. C. (2017). A systematic review of weighted vests with individuals with autism spectrum disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 37, 49-60.
World Health Organization (2021). International statistical classification of diseases and related health problems (11th ed.). https://icd.who.int/
Източници на използваните снимки:
https://helpandhealingcenter.com/assessing-for-autism-in-high-masking-adults/
https://www.stepstoprogress.com/blog/aba-therapy/5-questions-to-ask-when-choosing-an-aba-provider